关幼波治肝病经验（八）：肝病胁痛辨治

胁痛是肝病常见的症状之一，如《素问·脏气法时论》中所说“肝病者，两胁下痛引少腹”，《灵枢·五邪》中也说“邪在肝，则两胁中痛”，主要是由于肝之经络布于两胁，所以肝胆为病，胁痛实为常见的症状。在肝病治疗的过程中，由于湿热的盛衰、肝胆功能与器质性损害的程度不同，因此，临床表现和治疗方法也不同。关老医生在治疗肝病所引起的胁痛，仍根据患者的整体情况，结合其他证候，并非单纯止痛，而是针对引起胁痛的广理实质辨证论治。他对于肝病胁痛的辨证体会概括如下：

(一)肝气郁结，气滞阻络而致胁痛

肝气郁结，失于条达，气滞络阻，不通则痛。其疼痛特点为：两胁串痛无定处，时痛时止，多因情绪郁怒、急躁而疼痛加重，多伴有胸脘胀闷，食纳不佳，烦躁易怒，苔白，脉缓等。治宜舒肝解郁，理气止痛。常用的药物如：醋柴胡、香附、青皮、木瓜、生赭石、川楝子等。

柴胡性味苦平，疏肝解郁，上下疏通肝络，效力最佳。醋炒入药，取其酸入肝，直达病所之意。

香附性味，辛，微苦，平。为血中气药，以疏理肝气郁结为特长。若见肝郁而兼肝虚或欲久用时，应与当归、白芍同用，取其养血疏肝和肝，以防过于香窜伤气。

青皮，苦辛温，取其辛散，苦降温通，疏肝破气而又止痛，所以，肝病单见左胁痛者用之相宜，他经常青皮与陈皮合用以疏通肝胃之气滞。

木瓜酸温入肝脾，功能舒肝利筋脉，和胃祛湿止痛，木瓜能和肝止痛，行气而不伤气，开胃而不伤脾。

川楝子性味苦寒，行气泄热止痛，肝郁气滞兼有瘀热者用之最为相宜。

(二)湿热瘀阻肝胆而致胁痛

湿热互结，瘀阻肝胆，肝络滞塞不通则痛。其疼痛特点以胀痛为主，触痛明显，兼见胸胁胀闷，恶心，厌油，纳差，腹胀，尿黄少，苔白腻或黄腻，脉弦滑。治宜清利湿热，疏肝止痛。常用的药物如：茵陈、酒胆草、酒黄芩、青黛、金钱草等。

茵陈性味苦、平、微寒，入肝胆脾胃，苦泄下降，功能除湿清热退黄。汉代张仲景所著《伤寒论》中关于茵陈蒿汤的煎法曾说明“以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味煮取三升”。但是根据现代医学研究认为，茵陈退黄的成分主要是在挥发油内，假若先煎则有效成分丢失过多，关老医生也参考实验研究结果，改茵陈先煎为后下，一般掌握在煎煮10分钟左右为宜，黄疸轻者可用30克，黄疸重者可加量用至120克，但是60克以上则应另包单煎为宜，这样一方面既可避免茵陈耗水太多，反而把其他药物的有效成分吸收到药渣中丢弃了，另一方面也便于控制煎煮时间，对于提高疗效是有好处的。

酒胆草，性味苦寒，入肝，常用于清肝胆湿热。为了减少其苦寒伤胃之弊，所以常用酒炒入药，而且用量一般也不超过10克。

青黛，性味咸寒，入肝经。青黛能清肝热，泻肝火而又能解毒。

金钱草，性味微咸平，入肝、肾、膀胱，功能除湿退黄，利水通淋，解毒消肿。

(三)肝郁血滞，瘀血而致胁痛

肝郁气滞则血行缓慢，瘀血凝聚或成痞块、癥积，阻塞血络而作痛。疼痛的性质为痛有定处，且为刺痛，按之痞块肿硬，伴有脘胀，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦或涩等证。法宜疏气活血，化瘀止痛。常用药物如：泽兰、坤草、红花、川芎、延胡索、王不留行等。

泽兰，苦辛微温，入肝脾，能通肝脾之血，而活血行水，活血行瘀，消肿散结以缓和疼痛，活血而不伤血，对于血瘀阻络而引起的胁痛是首选之剂。

坤草，性味辛微苦，微寒，入心肝经，善于行血去瘀，为血中之气药，疏气而活血。

红花，辛温入心肝经，活血通经，去瘀止痛，少用养血，多用则行血，适用于血瘀内积，经络不利诸证。

川芎，辛温，入肝胆，活血行气止痛，为血中之气药，能通周身之血脉，适用于宿血停滞，经水不调，本药气香上行，能升清阳之气，其味辛温，能横行利窍，使血流气行，多用于肝郁血滞的胁痛。

延胡索，辛苦温，入肝脾经，活血行气止痛，气行血活通则不痛，实为止痛之良药。《本草纲目》中说“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。

王不留行，苦平，入肝、胃经，能入血分，功专通利血脉而止痛。

(四)肝阴不足，血虚而致胁痛

湿热久羁，肝肾阴耗，精血亏损，血虚不能养肝，血虚血滞，血行留涩，络脉受阻而作痛。疼痛的特点为：胁痛隐隐，喜按，过劳后疼痛加重，常伴有面色觥白，乏力，失眠多梦，头晕咽干，烦急易怒，腰疫，舌质淡，脉细。治宜养血柔肝，缓急止痛。常用的药物如：当归、白芍、何首乌、女贞子等。

当归，甘辛温，入肝，心、脾，补血和血，适用于血虚血滞而作痛。《素问·脏气法时论》中曾说过“肝欲散，急食辛散之”，“肝苦急，急食甘缓之”。散之缓之，为肝性之所喜，从其所好即所谓补肝，而当归甘辛具备，故专入肝，以助血海，使血流行，当归头能补血而上行，归身能养血而中守，归尾能破血而下行，全当归能补血活血运行周身，故为肝病常用之要药。

白芍，苦酸微寒，入肝经，功能柔肝止痛，养血敛阴。合当归多用于血虚胁痛。

何首乌，苦涩微温，入肝肾，补肝肾，益精血，不寒不燥，养血益肝，固精益肾。

女贞子，甘苦凉，入肝肾经，滋肾益肝而凉血，对于肝阴虚，血虚血瘀而致胁痛，伴有热者最为相宜。

(五)湿热凝痰，络阻而致胁痛

湿热凝聚成痰，痰阻血络、结块，日久凝缩坚硬，气机不得疏畅，血行不得流通以致胁痛。治宜活血化痰，软坚通络而止痛。常用的药物如：郁金、桃仁、鸡内金、牡蛎、鳖甲、酒地龙等。

郁金，辛苦凉，入心、脾、肝经，功能行气解郁，凉血破瘀，适用于血凝气滞的胸腹疼痛，胁肋胀满。

桃仁，苦平，入心、肝、大肠经，破血去瘀，舒经活血行血，去瘀而生新，性喜破血，散而无乱，泻而无补，故多与养血柔肝之剂合用。

鸡内金，甘平，入脾胃膀胱经，原为消食健脾助运之剂，且有消积治食疟、消酒积的记载。关老医生多用于肝病痞块而致胁痛，一方面消导开胃，且能化瘀消痞。

鳖甲，咸平，入肝脾经，滋阴软坚散结消瘤。

地龙，活血通络，化瘀消痞。

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